Caen más bajos los pagos de Medicare Advantage para Puerto Rico en el 2026
- Comunicado de Prensa
- 24 abr
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La Administración Trump mejora la situación de MA para todos, pero Puerto Rico sufre recortes de políticas anteriores que aumentan la brecha de pagos
San Juan, 23 abril de 2025 – La brecha de pagos para los beneficiarios del programa Medicare Advantage entre el promedio nacional y Puerto Rico aumentará aún más para el 2026, con una diferencia de 41%. Esto luego de analizar las fórmulas de pago propuesta para el 2026, la aplicación de la tercera fase del cambio en el modelo de riesgo (V28) y el aumento del costo de los servicios de salud proyectados.
El presidente de la Asociación de Productos de Medicare y Medicaid de Puerto Rico (MMAPA, por sus siglas en inglés), Ricardo Rivera Cardona, expresó que “continuamos en una tendencia descendente en espiral en la asignación de fondos adecuados para el mejor funcionamiento del programa de Medicare Advantage (MA) en la isla desde la implementación del Affordable Care Act (2012). En aquel entonces, los fondos asignados para el pago de primas estaban por debajo del promedio de Estados Unidos en un 24% ($191 mensuales por persona por mes). Los cambios recientes han empeorado los pagos de MA en Puerto Rico. Para el 2025 – año en curso - la brecha es de 39%, pero para el 2026 se proyecta que el pago de prima esté por debajo del promedio nacional en un 41%, que son alrededor de $9,000 anualmente por persona, cumpliendo con las mismas estrictas regulaciones federales y brindando el mismo servicio de calidad exigido por CMS e igualmente pagando el mismo costo de medicamentos que en el resto de la nación”.
Cuando se evalúan todos los componentes del pago, para el 2026 Puerto Rico va a tener un recorte de -1.11% comparado con el aumento de 5.06% en promedio para los planes de MA en todo Estados Unidos. Esto es resultado de los issues persistentes en la data del programa de Medicare Tradicional de Puerto Rico y la implementación de la tercera fase del nuevo modelo de ajustes por condiciones de salud (risk model V28), así como la proyección de aumento en costos de servicios de salud. De acuerdo con datos del CMS, la tendencia de inflación de costos de salud para el 2026 será de 5%. El cambio de -1.11% no es suficiente para cubrir el aumento normal de costos, por lo cual los planes tendrán que hacer ajustes en costos de servicios y beneficios para que el programa funcione en el 2026.
Rivera Cardona explicó que “Hay que recordar que el ajuste en el modelo de riesgo eliminó 2,000 categorías de enfermedades crónicas de salud, muchas de las cuales existe alta prevalencia en Puerto Rico. La implementación del modelo v28 está reduciendo el financiamiento de Medicare Advantage (MA) en la isla en aproximadamente un 3%, mientras que el impacto en los estados continentales es solo de alrededor del 1%. Como cuestión de hecho, en 2023, la firma de actuarios Milliman estimó que la implementación completa del nuevo modelo de riesgo reduciría los pagos federales a Puerto Rico en un 9.1%, mientras que la reducción promedio a nivel nacional sería del 3.4%. ($800mm), información que ha sido provista a CMS en múltiples ocasiones”.
Otro factor que impacta la asignación de fondos es la fórmula utilizada por los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS, por sus siglas en inglés) que por años usa como punto de referencia los datos recopilados únicamente del renglón de la Parte A y la Parte B – Medicare Tradicional, el cual solo comprende menos de 4% de la población de adultos mayores adscritos al programa en la isla. Esto deja fuera todos los datos del resto del 96% de la población que prefiere inscribirse en un programa Medicare Advantage (parte C) que sirve a alrededor de 661,000 adultos mayores en la isla, de los cuales 300,000 dependen también de Medicaid.
“Nos sorprende de sobremanera que CMS haya expresado que carece de información suficiente para realizar los ajustes necesarios para los miles de beneficiarios de 65 años o más, cuando año tras año MMAPA ha proporcionado datos fehacientes que demuestran lo contrario. MMAPA y los planes de servicios de salud – todos los cuales reciben evaluaciones de 4 estrellas o más de acuerdo con las evaluaciones del sistema de estrellas de CMS - continuarán brindando los mejores servicios de salud a nuestros beneficiarios”, concluyó el presidente de MMAPA.
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