Medicare Advantage en Puerto Rico
96%
de los residentes elegibles para Medicare elige Medicare Advantage
Un programa Medicare Advantage de alto desempeño necesita pagos acordes con
las necesidades de Puerto Rico
Medicare Advantage es la principal cubierta de salud de muchos adultos mayores y n discapacidades en Puerto Rico. Más de 683,000 personas están inscritas en el programa: aproximadamente el 96 % de los residentes elegibles para
Medicare. Esta participación ha permitido desarrollar un modelo sólido de atención coordinada basada en valor. Para sostenerlo, las políticas federales de pago deben reflejar mejor las necesidades de salud de Puerto Rico.
Medicare Advantage en Cifras
Medicare Advantage ofrece cubierta médica a través de planes privados aprobados por Medicare. Los planes coordinan los servicios, promueven la prevención y el manejo de condiciones crónicas y suelen incluir beneficios adicionales que ayudan a las personas a cuidar su salud y mantener su independencia.
En Puerto Rico, más de 683,000 adultos mayores y personas con discapacidades reciben, a través de Medicare Advantage, servicios coordinados y de calidad cerca de sus comunidades.
683,000+
Beneficiarios
96%
Participación en Medicare Advantage
307,000+
Beneficiarios de planes de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad (D-SNP)
99%
Inscrito en planes
de 4.5 o 5 estrellas
Más de
20 años
Con el modelo D-SNP integrado de Medicare y Medicaid
Un modelo de atención coordinada que ha demostrado resultados
Calidad – La mayoría de los beneficiarios está inscrita en planes de 4.5 o 5 estrellas, una señal del buen desempeño del programa en calidad, experiencia del paciente y resultados de salud.
Atención coordinada – Los planes colaboran con médicos, hospitales, farmacias y proveedores comunitarios para facilitar la atención y mejorar los resultados de salud.
Prevención y manejo de condiciones crónicas – Medicare Advantage promueve los servicios preventivos, la intervención temprana y el seguimiento continuo para mejorar la salud y la calidad de vida.
Atención a una población de mayor edad –Medicare Advantage ayuda a sus beneficiarios a manejar condiciones crónicas y acceder a servicios integrales en distintas regiones de la Isla.
Un entorno de salud con necesidades particulares
El programa Medicare Advantage de Puerto Rico opera en condiciones distintas a las de otras jurisdicciones estadounidenses.
La Isla tiene una población de mayor edad, la participación más alta del país en Medicare Advantage, una alta prevalencia de condiciones crónicas y pobreza, y acceso limitado a ciertos programas federales de salud.
Las políticas federales que sostienen Medicare Advantage deben tomar en cuenta
estas condiciones demográficas, económicas y de salud
Una población de mayor edad con mayores necesidades de salud
Medicare Advantage atiende en Puerto Rico a una población de edad avanzada con importantes necesidades médicas.
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El 25 % de la población de Puerto Rico tiene 65 años o más, frente al 18 % a nivel nacional.
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Casi el 40 % de los residentes vive bajo el nivel federal de pobreza, frente al 13 % a nivel nacional.
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El 17.8 % de los adultos tiene diabetes, una proporción considerablemente mayor quela tasa nacional de 11.6 %.
Cómo se utiliza Medicare en Puerto Rico
Para la gran mayoría de los beneficiarios de Medicare en Puerto Rico, Medicare
Advantage es su principal cubierta.
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Aproximadamente el 96 % de los beneficiarios de Medicare está inscrito en Medicare Advantage.
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Solo el 1.5 % de los beneficiarios se inscribe en planes independientes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, frente al 36 % a nivel nacional.
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Más de 307,000 personas reciben beneficios integrados de Medicare y Medicaid mediante los planes para beneficiarios con doble elegibilidad (D-SNP), un modelo que Puerto Rico utiliza desde hace más de dos décadas
Los costos de salud en Puerto Rico
Puerto Rico enfrenta costos que contradicen la percepción de que ofrecer servicios de salud en la Isla resulta barato.
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Los residentes pagan los mismos impuestos de nómina de Medicare (FICA) que los demás ciudadanos estadounidenses.
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El costo de vida general supera el promedio de Estados Unidos.
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San Juan figura entre las áreas metropolitanas más costosas del país
Brechas en el acceso a programas federales
Puerto Rico no cuenta con el mismo nivel de apoyo que los estados a través de varios
programas federales, entre ellos:
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Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
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Programas de Ahorros de Medicare (MSP)
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Servicios y apoyos de larga duración (LTSS)
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Subsidio por bajos ingresos de la Parte D (LIS)
Por ello, los planes Medicare Advantage en Puerto Rico suelen incluir beneficios
adicionales para atender necesidades que en los estados reciben apoyo de estos programas federales.
Una realidad distinta para Medicare Advantage en Puerto Rico
Los ciudadanos estadounidenses que eligen vivir en Puerto Rico reciben $3,400 menos en beneficios mensuales que quienes viven en los estados continentales de Estados Unidos.
El problema estructural
de los pagos
Medicare Advantage ha mostrado en Puerto Rico que es posible coordinar servicios de calidad, mejorar los resultados de salud y usar con eficiencia los fondos federales. Aun así, la fórmula federal para calcular los pagos no recoge adecuadamente las
características del sistema de salud de la Isla.
Los pagos de referencia de Medicare Advantage se calculan, en gran medida, a partirdel gasto de Medicare Tradicional, que paga por cada servicio prestado. En Puerto Rico, solo el 3.5 % de los beneficiarios utiliza ese modelo, ya que la gran mayoría está inscrita en Medicare Advantage. Una muestra tan pequeña dificulta usar ese gasto como base confiable para fijar los pagos. El resultado es una referencia que no refleja bien los costos ni las necesidades de la población que atiende el programa.
Cómo afecta esta diferencia a Puerto Rico
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Los pagos de referencia de Medicare Advantage en Puerto Rico son aproximadamente un 40 % más bajos que el promedio de Estados Unidos.
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Puerto Rico también enfrenta brechas considerables de financiamiento en Medicaid y otros programas federales de salud esenciales.
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Estas diferencias presionan a los proveedores, reducen los recursos disponibles para innovar y ofrecer beneficios adicionales, y dificultan la sostenibilidad del programa.
Actualizar la fórmula de pagos permitiría que la política federal responda mejor a las condiciones de Puerto Rico y apoye a un programa que ha demostrado buenos resultados y un uso responsable de los recursos federales.
Por qué esto también importa fuera de Puerto Rico
Puerto Rico ha desarrollado un programa Medicare Advantage de alto desempeño con una de las tasas de pago más bajas del país. Su experiencia demuestra que la atención coordinada basada en valor puede ofrecer servicios de calidad a una población de edad avanzada y con importantes necesidades médicas, mientras utiliza eficientemente los recursos federales.
Corregir las diferencias estructurales en el financiamiento ayudaría a proteger el acceso a servicios, apoyar a los profesionales de salud y sostener el sistema de Puerto Rico. Si persiste la escasez de proveedores y más beneficiarios se mudan a los estados continentales, el gasto federal de Medicare podría aumentar al atenderlos en
lugares con costos de salud más altos.
Apoyar Medicare Advantage en Puerto Rico también contribuye al uso eficiente yresponsable de los recursos federales de salud.
PRIORIDADES FEDERALES DE POLÍTICA PÚBLICA
Pagos sostenibles para fortalecer Medicare Advantage
Medicare Advantage ha demostrado en Puerto Rico que la atención coordinada basada en valor puede ofrecer buenos resultados. Sin embargo, la fórmula federal de pagos no refleja plenamente las necesidades de sus beneficiarios ni las condiciones
del sistema local. Por eso, las tasas de pago siguen siendo considerablemente más bajas que en otras jurisdicciones estadounidenses.
MMAPA promueve cambios administrativos y de política pública para corregir estas diferencias, proteger el acceso de los beneficiarios, apoyar a los proveedores y sostener Medicare Advantage a largo plazo.
Usar datos de las Islas Vírgenes de Estados Unidos como referencia
A partir de 2028, adoptar por vía administrativa los datos de las Islas Vírgenes de Estados Unidos para establecer el pago de referencia de Puerto Rico. La cantidad de beneficiarios locales en Medicare Tradicional es demasiado pequeña para calcular
una referencia confiable por sí sola. Este cambio ayudaría a corregir diferencias estructurales de pago, aunque Puerto Rico seguiría entre las jurisdicciones con menor financiamiento de Medicare Advantage.
Apoyar la continuidad de los proveedores
Establecer pagos que permitan a médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores continuar atendiendo con calidad a una población creciente de beneficiarios de Medicare.
Modernizar la metodología de pagos de Medicare Advantage
Actualizar la fórmula de pagos para que tome en cuenta la alta participación en Medicare Advantage, el reducido número de beneficiarios en Medicare Tradicional y las características del sistema de salud de Puerto Rico.
Proteger el acceso a servicios
Preservar la atención integral y coordinada para las más de 683,000 personas que
dependen de Medicare Advantage como cubierta principal.
Recursos de política pública
Explora nuestras publicaciones y materiales de consulta sobre Medicare Advantage, el sistema de salud de Puerto Rico y las prioridades de MMAPA